七、哮病（支气管哮喘）案

罗某，女，26岁，职员，未婚，2013年6月10日初诊。

主诉：反复咳喘2年，复发并加重半个月。

患者籍贯是四川省成都市，居住在成都市，居住地气候炎热，居处环境喧闹，平素活动偏少。患者2年前无明显诱因出现咳喘、气促反复发作，具有突发突止的特点，使用“氨茶碱”“万托林”等支气管解痉药物病情可以缓解。曾多次在当地医院住院治疗，确诊为支气管哮喘，经西医治疗（长期应用糖皮质激素、支气管解痉剂及舒利迭等药物）可缓解。患者半个月前因吸入油烟后出现咳喘复发加重，喘息不得卧，在当地社区医院经西药治疗（具体诊治不详）无效，哮喘发作时间超过12小时未能缓解，求治于我院门诊。患者处于哮喘持续状态，故收入院治疗。刻下症见面青唇紫，喉中痰鸣，声如拽锯，喘息不得卧，声高气急，张口抬肩，摇身撷肚，口渴喜饮，发热重，微恶寒，纳差，胸闷，腹胀，小便黄，大便略干、两日一行，舌红，苔黄，脉弦滑数。患者自述素喜辛辣之物。血常规示嗜酸性粒细胞略增高，胸部X片示双肺纹理增多，血气分析提示低氧血症，心电图呈窦性心动过速。入院后予以吸氧、哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨茶碱解痉平喘，患者拒绝激素治疗，症状改善不明显，故结合中医药治疗。

中医诊断：哮病（发作期）。

中医辨证：热哮。

西医诊断：支气管哮喘（哮喘持续状态）。

辨证论治：哮喘的基本病机为“伏痰”遇感引触，痰气互结，肺气宣降失常，而致痰鸣气息喘急。发作期以邪实为主，主要分为寒哮和热哮，病在手太阴肺经，以咳嗽喘促、气紧痰阻为主症，正如《素问》所载“诸气膹郁，皆属于肺”之候。《医宗必读》指出“良由痰火郁于内，风寒束于外，或因坐卧寒湿，或因酸咸过食，或因积火熏蒸，病根深久，难以卒除”。本病案患者口渴喜饮，小便黄，大便略干、两日一行，舌红，苔黄腻，脉弦滑数，知病属热、属实，因而可辨此为痰热阻肺、肺气不降。根据急则治其标、缓则治其本的原则，发作期以攻邪为主，故治当清肺利痰、宣肺平喘，选用定喘汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗。

处方：炙麻绒10g，杏仁15g，石膏20g，白果20g，黄芩15g，桑白皮30g，太子参20g，炙款冬花15g，芦根30g，地龙15g，厚朴10g，川贝母粉6g，甘草5g，法半夏15g，葶苈子10g，大枣10g。3剂，水煎服。

煎服法：将上药一剂入砂罐，取生水800mL，浸泡半小时，大火煮沸，中火煎煮12分钟，取汁约300mL，每服100mL，不拘时，徐徐服之，每日1剂。若咳喘明显减轻，每日1剂，分3次服用，每次100mL。

嘱其忌食海鲜、肥肉等厚味之品，也不宜食咸菜、腌肉、火锅等辛辣之品。不宜接触特殊、刺激等异味之气。

二诊（2013年6月14日）：服用前方3剂后，患者喘促明显减轻，时有咳嗽，口渴不明显，纳转佳，腹胀减轻，能平卧，入睡可，小便可，大便每日一行。察其神情安定，气息稍促，闻咳数声，偶有喉中痰响，双肺闻及少许干鸣音，面白略青，咽红，唇红，舌略红，苔薄黄，脉弦滑。此乃热郁明显减轻，痰浊尚存，辨证为痰浊阻肺、肺气不降。治当宣肺化痰、降气平喘，继用定喘汤合二陈汤加减治疗。

处方：杏仁15g，白果20g，黄芩15g，桑白皮30g，太子参20g，炙款冬花15g，芦根30g，地龙15g，厚朴10g，川贝母粉6g，甘草5g，法半夏15g，紫苏子10g，陈皮10g，茯苓10g，3剂，水煎服。

煎服法和饮食禁忌同前。

三诊（2013年6月18日）：服用前方3剂后，患者咳嗽明显减轻，喘促消失，咯少许白痰，纳略差，时有腹胀，活动后乏力，二便可。察其神情安定，气息稍促，偶闻咳声，无喉中痰响，双肺呼吸音略粗，面白，舌淡红，苔薄白，脉滑。此乃痰热已除、肺脾肾虚，法当调畅气机、补肺健脾益肾，兼化伏痰，选用二陈汤、四君子汤合玉屏风散汤加减治疗。

处方：陈皮10g，茯苓10g，法半夏15g，炙甘草5g，白术15g，防风10g，黄芪30g，杏仁15g，黄芩15g，潞党参20g，菟丝子15g，川贝母粉5g，3剂，水煎服。

煎服法：将上药一剂入砂罐，取生水800mL，浸泡半小时，大火煮沸，中火煎煮15分钟，取汁约300mL，每日1剂，分3次服用，每次100mL。

服用前方3剂后，咳喘、气促完全消失，患者出院，出院带药仍用上方，10剂，水煎服，两日1剂.电话随访，患者一般情况好，无咳喘、咯痰等症状。

按语：“哮病”是中医学对肺系疾病中一种病变的命名。《黄帝内经》最先对其有所认识，称之为“喘鸣”“喘呼”。《素问》载“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”；“秋脉……其不及则令人喘，呼吸少气而喘”。金元以前，哮证与喘证统属于喘促一门，直至元代，朱丹溪始以“哮喘”作为独立病名论述。“哮”与“喘”分开论述源自明代《医学正传》，其言“哮以声响言，喘以气息言。夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。明代，秦景明在《症因脉治》中对哮病进行了系统的阐述。为了使病名更加统一、规范，国家中医药管理局于1995年颁布了《中医病证的诊断疗效标准》，将本病正式命名为哮病。西医学中的支气管哮喘属于本病范畴。

哮喘的发作多为内有痰饮留伏，外受邪气引动而发。正如《证治汇补》所载“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。哮病临床分发作期与缓解期，辨证时主要从寒热虚实和肺脾肾三脏入手。发作期咳喘痰黄，身热面赤，口干，舌红为热哮。我们通过长期临床观察及证候学研究资料分析发现，热哮是支气管哮喘的常见证候。分析病证，谨守病机，或独行，或并行，而善辨之，是其要也。

本病案患者入院时处于哮喘持续状态，需中西医结合治疗以达速效，中医治疗需重拳出击，故予定喘汤合葶苈大枣泻肺汤加减治疗。定喘汤宣、清、降三法合用，既能散肺寒，又能敛肺气，服之可使风寒外解，肺气宣畅，痰热得泄，于是哮喘得以平定，故名定喘汤。对于葶苈大枣泻肺汤，《千金方衍义》载“肺痈已成，吐如米粥，浊垢壅遏清气之道，所以喘不得卧，鼻塞不闻香臭。故用葶苈破水泻肺，大枣护脾通津，乃泻肺而不伤脾之法，保全母气以为向后复长肺叶之根本”，该方本用于肺痈，但临床观察，对于痰热壅盛之咳喘实证，加用之多疗效显著。一诊方中，麻黄、杏仁、甘草辛甘发散之物也，可以疏表而定哮；白果、款冬花、桑白皮、地龙清金保肺、安里定喘；葶苈子、厚朴降气，半夏散逆；石膏、黄芩去热；太子参益气养阴，扶正以助祛邪；川贝母化痰平喘；芦根生津除烦；大枣护胃。诸药合用，清肺化痰，肺气得降，喘息得平。

二诊时，在一诊得效的基础上，肺热明显减轻，痰浊尚在继续作祟，喘咳也就不会停止。辨证为痰浊阻肺、肺气不降，治当宣肺化痰、降气平喘，继予定喘汤合二陈汤加减治疗，加用二陈汤目的在于加强燥湿化痰的功效以祛宿痰。

三诊时，喘促已止，邪去正虚（肺脾肾虚）之侯明显，当以扶正固本为要，减少复发。法当调畅气机、补肺健脾益肾，兼化伏痰，选用二陈汤、四君子汤合玉屏风散汤加减治疗。二陈汤燥湿化痰，四君子汤健脾除湿，玉屏风散固表实卫，加菟丝子补肾纳气。诸药合用，补肺脾肾兼化痰除湿，体现了补不留邪、去除宿根、调畅气机之治疗大法。

哮病属顽病重证，治疗过程中化痰降气尤为重要，《素问》载“百病生于气也”，在本病得治疗中要注意宣之、降之、通之、补之、调之，气调以顺，百病可治。故曰：“从之则治，逆之则乱”，是谓道也。在临床上，中医辨证施治对于激素依赖性哮喘、不愿使用激素的患者，以及减少复发等均有其独到之处。