肺痿(肺间质纤维化)案
2025-06-09
三、肺痿(肺间质纤维化)案
王某,女,58岁,居民,2014年6月15日初诊。
主诉:阵发性呛咳3个月,加重伴气促1周。
患者籍贯四川省彭州市,居住在四川省彭州市,居处稍潮湿,环境较吵闹。患者3个月前无明显诱因出现阵发性呛咳,痰少而黏,无畏寒、发热,无胸痛、咳血、气促等症状,活动时或言谈中可诱发剧烈呛咳,经休息可逐渐缓解,通过血沉、肿瘤标志物、免疫球蛋白、免疫指标、风湿指标、痰检、结核菌素试验、胸部X片、胸部CT、喉镜、纤支镜等多项检查,排除肺炎、肺结核、肿瘤,胸部CT提示双肺下野基底部呈网状、磨玻璃样改变及高密度影,肺功能检查提示肺弥散功能中度下降。确诊为双肺间质纤维化,先后给予抗炎、止咳及口服泼尼松治疗均无明显效果,故来本院门诊请求中医治疗。刻下症见呛咳无痰,言语常被呛咳打断,稍活动即引起呛咳,时有气促,口干,纳可,多汗、二便调,舌红,苔薄黄,脉细数。
中医诊断:肺痿。
中医辨证:肺肾两虚。
西医诊断:双肺间质纤维化。
辨证论治:邪气犯肺,损伤肺络,耗伤气阴,肺失宣肃,故呛咳时作;病久肺气耗伤,日久及肾,故见气促;肺气虚则肌表不固,故见多汗。口干、舌红、脉细数为肺肾虚热阴亏之象。辨证为肺肾两虚、气阴耗伤,法当益气养阴、化痰止咳,选用沙参麦冬汤合定喘汤加减治疗。
处方:黄芪20g,白术15g,沙参10g,麦冬20g,百合15g,白芍15g,百部15g,蜜麻黄6g,炒白果10g,黄芩15g,知母15g,川贝母15g,炙枇杷叶15g,款冬花10g,地龙10g。10剂,水煎服。
煎服法:将上药一剂入砂罐,取生水800mL,浸泡半小时,大火煮沸,中火煎煮约15分钟,共煎3次,每次取汁约100mL,每日1剂,分3次饭后半小时温服,每次100mL,连服10剂。服药后若出现大便略稀属正常现象。
嘱其忌食肥肉厚味之品,也不宜食咸菜、火锅等辛辣之品。
二诊(2014年6月26日):服药10剂后,呛咳有所减轻,汗出减少,效不更方,上方加矮地茶30g以止咳,红景天30g以益气活血、通脉平喘,继服10剂。
三诊(2014年7月8日):咳嗽、气促基本缓解,汗少,口不干,上方继服10剂,巩固疗效。
3个月后随访,患者偶有咳嗽,无明显气促、口渴等症状。
按语:肺痿系指咳嗽日久不愈,肺气受损,津液耗伤,肺叶痿弱,临床表现为气短、咳吐浊唾涎沫,特点是反复发作。肺痿之病名,始见于《金匮要略》“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病”,并对其病因病机及治疗做了初步论述“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之”。《备急千金要方》将肺痿分为热在上焦和肺中虚冷,治疗肺中虚冷者用甘草干姜汤、甘草汤,治疗热在上焦用生姜甘草汤方。《证治准绳》指出“久嗽咳血成肺痿”,《证治汇补》指出“久嗽肺虚,寒热往来,毛皮枯燥,声音不清,或嗽血线,口中有浊唾涎沫,脉数而虚,为肺痿之病。因津液重亡,火炎金燥,皮毛枯如草木亢旱而枝叶萎落也。治宜养血润肺,养气清金。初用二地二冬汤以滋阴,后用门冬清肺饮以收功”。可见肺痿的主要临床表现是咳吐浊唾涎沫及久咳、毛皮枯燥等,并且分为肺中虚冷及肺中燥热两种类型,治疗也有温阳散寒和滋阴润燥两种不同的方法及方药。
本病的成因及转归,巢元芳在《诸病源候论》中做了进一步论述,如“肺主气,为五脏上盖。气主皮毛,故易伤于风邪。风邪伤于腑脏,而血气虚弱,又因劳役、大汗之后,或经大下而亡津液,津液竭绝,肺气壅塞,不能宣通诸脏之气,因成肺萎也……咳唾咽燥,欲饮者,必愈。欲咳而不能咳,唾干沫而小便不利者,难治”。
本病属于疑难杂症,尚无有效的西药,中医治疗值得尝试和观察。要坚持中医辨证论治的思想,运用望、闻、问、切四诊,执简驭繁,把握疾病的实质,做出正确的判断。中医治疗主要有温阳或滋阴两个大法。本病案方中用黄芪、白术、沙参、麦冬、百合、白芍、黄芩、知母、川贝母、百部、款冬花清肺止咳化痰,更加蜜麻黄开宣肺气,白果敛肺止咳,地龙平喘。此外,除了肺痿急性期的治疗,其肺痿缓解期的治疗亦非常重要,其可以减少本病的复发,保护已受损的肺功能,是中医治未病的体现,也是中医药的治疗优势。