阚某某，男，76岁，已婚，干部，退休，籍贯成都；气候炎热，稍潮湿，居处环境安静，平素活动少。因反复咳嗽、咯痰10余年，气促、心累2年，加重5天来我院门诊就医。发病时间2023年6月，癸巳年端午节，就诊时间2023年6月13日。患者于10余年前开始出现咳嗽、咯痰症状，每年累计时间超过3个月，每遇冬季或气候变化受凉发作，自服抗生素或者感冒药好转（具体诊治不详）。2年前患者在上述症状基础上出现心累、气促症状，活动后明显，时有双下肢水肿。曾多次住院治疗，经肺功能等相关辅助检查（阻塞性通气功能障碍）诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经抗感染、祛痰、解痉平喘等治疗后好转（具体用药及剂量不详）。5天前患者再次受凉后出现咳嗽加重，咯黄痰，心累、气促明显，尚能平卧，活动后尤甚，伴发热（最高温度39℃），无畏寒、胸痛和咯血、无潮热和盗汗。在当地社区医院西医治疗（具体诊治不详）无效，病情日益加重，收入我科住院进一步诊断和治疗。西医予以帕珠沙星抗感染，结合中医药治疗。

初诊（2023年6月13日）：四诊所见：证见咳嗽，咯黄痰，痰多喘急，粘稠难咯，气急心累，不能平卧。身热，烦躁，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，纳差，脘腹胀满，尿黄，便干，日—次。察其唇甲发绀，舌紫黯、苔黄腻，诊其脉滑数沉按无力。检阅实验室报告为肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍，血象提示中性粒细胞偏高，胸部CT提示慢性支气管炎、肺气肿影像学改变。血气分析提示呼吸衰竭。

中医诊断：肺胀病。

中医辨证：痰热郁肺证。

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重。

辨证论治：此为风热犯肺，肺失宣肃则咳嗽，津液运化失常则聚生痰饮。痰阻气道则气急心累，不能平卧。久病肺虚，肺不主气，肾不纳气则气促；脾虚失于运化则脘腹胀满；气滞血瘀则唇甲发绀；痰热灼伤津液，则见尿黄便干。舌紫黯、苔黄腻，脉滑数为痰热郁肺之征，法当清热化痰、宣肺止咳。方拟清金化痰汤合千金苇茎汤加减治之。

处方：黄芩15g、胆南星10g、金银花20g、桑白皮30g、橘红10g、瓜蒌仁20g、芦根40g、薏苡仁30g、桃仁15g、芥子15g、法半夏15g、紫苏子10g、青蒿30g、浙贝母15g、太子参15g、建曲20g、茯苓10g、甘草6g。一日一剂，共3剂水煎服。

煎服法：将上药一剂入砂罐，取生水800mL，浸泡半小时，大火至水沸，中火煎煮约12分钟，取汁约300ml，煎3次，每次服用100mL，饭后半小时服，一日3次，日服一剂，连服3剂。嘱其用药后若出现大便略稀属正常现象。

饮食禁忌肥肉厚味之品，也不宜咸菜、火锅等辛辣之品。

二诊（2023年6月17日）：服用前方后患者发热（体温最高37.5度）、气促、心悸明显减轻，时有咳嗽，痰量减少，咽部不适，纳转佳，腹胀减轻，小便可，大便日一行，略稀。察其神转佳，气息稍促，闻咳数声，（双肺听诊闻及少许湿鸣），唇面略绀，舌略紫黯、苔黄，诊其脉滑。此乃热郁明显减轻，痰浊尚存，辨证痰浊阻肺，肺失宣肃。治以清肺化痰，利咽止咳，略事清热，继予前方去知母、青蒿，加枳壳15g、马勃15g行气、利咽。一日一剂，共6剂水煎服。

煎服法同上次，一日一剂，分3次服。饮食禁忌同前。

三诊（2023年6月23日）：服用前方6天后患者出院。出院时咳嗽，咯痰症状明显缓解，心累、气促症状好转，活动后乏力，自汗，纳略差，时有腹胀，二便可，平素易感冒。察其神情安定，气息平稳，未闻咳声，（双肺呼吸音清晰），舌淡红苔薄白，脉和缓。此乃痰热郁邪已除，慢阻肺进入稳定期，辨证肺脾气虚证，法当补肺健脾，实卫固表，兼化痰除湿，方用六君子汤合玉屏风散加减。

处方：防风10g、黄芪30g、炒白术15g、陈皮10g、法半夏15g、党参20g、茯苓10g、当归10g、建曲20g、鸡内金15g、砂仁6g（后下）、甘草5g。

将上药一剂入砂罐，取生水800mL，浸泡半小时，大火至水沸，中火煎煮15分钟，取汁约300mL，每服100毫升，一日一剂。

服用6剂后，上症基本消失，患者为巩固其疗效，自行按处方取药1次，共6剂，水煎服，一般情况好，无咳嗽咯痰等症，感冒减少。

3月后随访患者无明显咳嗽、咯痰及气促，一般情况较好，未感冒。

按：慢性阻塞性肺疾病属于中医“肺胀”病范畴。肺胀源于《内经》，发挥于汉代张仲景,成熟于后世历代医家。《灵枢·胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉》又说：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治》指出本病的主症为：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。肺胀病是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满、不能敛降的一种病证。临床表现以胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多，烦躁等为特征，日久则见面色晦暗，唇甲紫绀，心慌气短，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重症候。本病多因久病肺虚，痰浊潴留，复感外邪，诱使病情反复发作或加剧。病变首先在肺，继则累及脾肾，后期及心。病性多属本虚标实，多由气虚、气阴两虚，发展为阳虚，在疾病过程中可形成痰浊、水饮、瘀血等病理产物。病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象。常见于西医的慢性阻塞性肺疾病,严重者可发展为慢性肺源性心脏病。《诸病源候论·咳逆上气候》中就明确了肺胀的证候分期特点：“邪伏则气静，邪动则气奔上，烦闷欲绝”。其中，“邪伏则气静”是稳定期的特点,而“邪动则气奔上烦闷欲绝”则反映了急性加重期的病机和症状特点。该患者为老年男性，入院时邪实正虚，肺功能重度受损，伴见高热，需中西医结合治疗以求速效，中医辨证为痰热郁肺证，故予清金化痰汤合千金苇茎汤加减治疗，清金化痰汤来源于《杂病广要》引《统旨》。方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰，宽胸开结；麦冬、知母养阴清热，润肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火，甘草补土而和中。故全方有化痰止咳，清热润肺之功。适用于痰浊不化，蕴而化热之证。对于千金苇茎汤，《成方便读》曰：“痈者，壅也，犹土地之壅而不通也。是以肺痈之证，皆由痰血火邪，互结肺中，久而成脓所致。桃仁、甜瓜子皆润燥之品，一则行其瘀，一则化其浊；苇茎退热而清上，苡仁除湿而下行。方虽平淡，其散结通瘀、化痰除热之力实无所遗。以病在上焦，不欲以重浊之药重伤其下也。”本方应用广泛，用治咳嗽因于肺热者多效。一诊处方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；瓜蒌仁清热涤痰，润肠通便；胆南星、法半夏燥湿化痰，桃仁活血化痰，黄芩、银花、青蒿、桑白皮清泻肺火，甘草补土而和中。故全方呈清热润肺，化痰止咳之功。适用于痰热郁肺之证。

在一诊得效的基础上，肺热已清，痰浊尚在。辨证痰浊阻肺，肺失宣肃。治以宣肺化痰，利咽止咳，继予前方去知母、青蒿，加枳壳15g、马勃15g。

三诊时咳嗽已止，邪去正虚之侯明显。乏力，纳差，腹胀，体虚易外感，辨证肺脾气虚证，当以扶正固本为要，减少复发。法当补肺健脾，实卫固表，兼化痰除湿，方用六君子汤合玉屏风散加减。方中六君子汤理气健脾除湿，玉屏风散固表实卫。诸药合用，补肺脾之法兼化痰除湿，又体现了补而不滞，调畅气机之治疗大法。《内经》“百病皆生于气”，在本病治疗中除宣肺化痰外，气调以顺，一身津液皆可正常敷布，则痰易化而病可治。此外，肺胀病急性期的治疗结束后，其善后即缓解期的治疗亦非常重要，减少本病的复发，保护已受损的肺功能则是中医治未病的体现，也是中医药的治疗优势。